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【摘要】【目的】應(yīng)用多層螺旋CT（MSCT）和AdvantageWindows4.1(AW4.1)影像工作站對額竇引流通道的相關(guān)氣房進(jìn)行影像學(xué)研究?！痉椒ā坎捎?層螺旋CT對65例成人，30例正常成人（無額竇炎組）及35例額竇炎患者（額竇炎組）的額竇引流通道行水平位薄層掃描后用AdvantageWindows4.1（AW4.1）影像工作站進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建，動(dòng)態(tài)分析和比較兩組額竇引流通道內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)氣房?！窘Y(jié)果】①額隱窩內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)氣房（無額竇炎組出現(xiàn)率/額竇炎組出現(xiàn)率）：終末氣房(23.7％/45.5％)，前篩氣房(15.3％/31.8％)，鼻丘氣房(13.5％/28.8％)；②額竇內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)氣房：額氣房（22％/42.4％），眶上氣房(25.4%/33.3％)，額竇中隔氣房(20％/27.3％)。兩組間額竇引流通道內(nèi)出現(xiàn)并影響額竇通氣引流功能的部分氣房（終末氣房、前篩氣房、鼻丘氣房和額氣房）出現(xiàn)率的差異有顯著性?！窘Y(jié)論】采用MSCT和AW4.1工作站能對額竇引流通道的病變和解剖情況做出準(zhǔn)確、合理的術(shù)前評估，對額竇微創(chuàng)手術(shù)方案的制定和術(shù)中指導(dǎo)具有一定的臨床指導(dǎo)意義。此外，額竇引流通道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，部分額周氣房的過度發(fā)育可能是額竇引流通道阻塞導(dǎo)致額竇炎的主要原因之一。

【關(guān)鍵詞】額竇；額隱窩；額竇引流通道；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；多層螺旋CT

額竇引流通道（也稱鼻額區(qū)域）是由額竇、額竇口和額隱窩組成的“三位一體”功能單位。該區(qū)域存在復(fù)雜、多變的氣房稱為額周氣房，它們的變異和過度氣化通常被認(rèn)為是阻塞額竇引流通道導(dǎo)致慢性額竇炎的重要因素，也是經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)操作的難點(diǎn)[1]。目前，影像科和耳鼻咽喉科醫(yī)生對鼻額區(qū)域和額周氣房的認(rèn)識和影像學(xué)評估嚴(yán)重不足，所以直至現(xiàn)在慢性額竇炎的手術(shù)對于鼻科醫(yī)生仍是一種挑戰(zhàn)，其復(fù)發(fā)率在所有鼻竇手術(shù)中最高[2]。因此，對該區(qū)域詳細(xì)的影像學(xué)評估有助于鼻額區(qū)域微創(chuàng)、有效的手術(shù)，提高慢性額竇炎手術(shù)療效。本研究僅對額竇引流通道內(nèi)出現(xiàn)并影響額竇通氣、引流的相關(guān)氣房進(jìn)行影像學(xué)動(dòng)態(tài)研究，為臨床鼻額區(qū)域的手術(shù)提供指導(dǎo)。

1材料與方法

1.1對象

選擇2003年－2005年間在我院接受鼻竇CT檢查的65例對象，其中慢性額竇炎患者35例，患額竇炎共66側(cè)（額竇炎組）；既往無鼻竇炎病史和CT顯示無鼻竇病變者（無額竇炎組）30例，選擇額竇共59側(cè)，余下1側(cè)為先天額竇缺失；所有患者中，男36例，女29例；年齡19～72歲，中位年齡35歲。

1.2CT掃描條件和觀測工具

采用美國GE公司的LightSpeedQX/I，4層螺旋CT行鼻竇水平位薄層掃描，掃描層面與聽眥線平行，下起硬腭，上達(dá)額竇頂。床速3.75mm/r，模式HQPitch=3，層厚2.5mm，掃描后進(jìn)行回顧性重建，層厚1.25mm，層間距0.4mm。然后將CT掃描的薄層水平位圖像傳輸至AW4.1后臺工作站，應(yīng)用輔助工具在同一屏幕上重建成連續(xù)的冠狀位、矢狀位，通過鼠標(biāo)的滑動(dòng)來動(dòng)態(tài)觀察和標(biāo)定同一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)在不同層面和不同方位的情況，分別用骨窗和軟組織窗行動(dòng)態(tài)、連續(xù)和反復(fù)三維觀察，并用標(biāo)尺進(jìn)行標(biāo)定和數(shù)據(jù)測量［3］。

1.3觀察內(nèi)容

總體觀測65例（125側(cè)）對象中額竇引流通道內(nèi)即額竇、額竇口和額隱窩內(nèi)出現(xiàn)并影響額竇引流的氣房種類、出現(xiàn)率和變異情況。在冠狀位和矢狀位CT上將過度氣化占滿額隱窩達(dá)3/4以上者定為額隱窩狹窄而影響額竇通氣引流，而通過額竇口侵入額竇的氣房為“額氣房”。選擇額竇炎患者即額竇炎組35例（66側(cè)）；無額竇炎組30例（59側(cè)），對兩組額竇引流通道情況和侵入額隱窩或額竇內(nèi)并影響額竇引流通道氣房的總體情況進(jìn)行比較研究。

2結(jié)果

2.1影響或阻塞額隱窩的氣房三種類型

當(dāng)鉤突上端附著在紙樣板并過度向上氣化時(shí)形成穹隆狀的引起額隱窩狹窄的氣房為“終末氣房”；將篩泡區(qū)域向前上過度氣化引起額隱窩狹窄的氣房為“前篩氣房”；將鼻中隔前端附著緣外上方、鼻淚管內(nèi)上方，在矢狀位上位于鉤突的前上方出現(xiàn)并向后過度氣化引起額隱窩狹窄的氣房為“鼻丘氣房”。這些氣房普遍存在，但如果出現(xiàn)過度氣化則造成額隱窩狹窄，其總的出現(xiàn)率分別是：終末氣房35.2％、前篩氣房24％、鼻丘氣房21.6％。研究發(fā)現(xiàn)它們可以單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，部分氣房通過額竇口侵入到額竇內(nèi)（圖1A～C）。

2.2額竇內(nèi)存在的氣房三種類型

將鼻丘氣房、前篩篩房、終末隱窩等通過額竇口侵入額竇內(nèi)的氣房為“額氣房”；將在冠狀位上屬最外側(cè)、水平位上在額竇的后側(cè)的氣房為“眶上氣房”；將額竇中隔氣化而來的氣房稱中間氣房（M氣房），它向一側(cè)額隱窩引流。它們的存在引起額竇引流通道狹窄甚至阻塞，其總的出現(xiàn)率分別是：額氣房32.8％、眶上氣房29.6％、額竇中隔氣房23.1％（圖2A～C）。

2.3有無額竇炎者氣房比較

本研究對額竇炎組（35例，66側(cè)）、無額竇炎組（30例，59側(cè)）中額竇引流通道內(nèi)出現(xiàn)并影響額隱窩的主要?dú)夥亢皖~竇內(nèi)出現(xiàn)的主要?dú)夥糠謩e進(jìn)行比較（表1、表2）。χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)額竇炎組和無額竇炎組中終末氣房、前篩氣房、鼻丘氣房和額氣房出現(xiàn)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而眶上氣房和額竇中隔氣房出現(xiàn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

3.1多層螺旋CT和影像工作站對額竇引流通道影像學(xué)研究的價(jià)值

本研究表明多層螺旋CT和影像工作站是研究額竇引流通道的理想工具，其薄層掃描信息丟失少,而影像工作站最大的優(yōu)點(diǎn)是在同一屏幕上同時(shí)顯示水平位、冠狀位和矢狀位圖像，通過鼠標(biāo)在一個(gè)位置上的移動(dòng)來帶動(dòng)其他方位圖像的相對移動(dòng)而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)性和比較性的觀查、測量和評估。這樣不僅能更全面的掌握額竇引流通道以及其內(nèi)出現(xiàn)氣房的解剖結(jié)構(gòu)及變異，而且可提高對病變的定位、定性診斷的準(zhǔn)確率，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估和手術(shù)方案的制定、手術(shù)療效的判定、臨床教學(xué)甚至仿真內(nèi)鏡的檢查等提供有價(jià)值的依據(jù)，并且適合于每一個(gè)患者[4,5]。

3.2影響額竇引流通道相關(guān)氣房的臨床意義

額漏斗、額竇口、額隱窩被認(rèn)為時(shí)是額竇引流主要組成部分。Stammberger[6]認(rèn)為額竇炎最主要原因在額隱窩，氣化良好的額周氣房易使其狹窄甚至阻塞。有學(xué)者將額竇向鼻腔引流的狹窄通道稱為“額鼻管或鼻額峽”[1,7]，其實(shí)是額隱窩被周圍的氣房如鼻丘、篩泡等擠壓，形成狹窄的“額隱窩”而已，不是真性管道。對65例病人研究表明影響額隱窩使其狹窄的氣房主要有3種類型，總的出現(xiàn)率是：終末氣房35.2％、前篩氣房24％、鼻丘氣房21.6％，它們可能單獨(dú)存在，也可能前、中、后夾攻額隱窩，使其高度狹窄。我們認(rèn)為狹窄的通道容易因黏膜的炎癥而出現(xiàn)纖毛輸送功能障礙、引流通道阻塞，進(jìn)而細(xì)菌感染，以致額竇炎的發(fā)生；而額竇炎又進(jìn)一步加重了引流通道黏膜的充血、腫脹，構(gòu)成了一個(gè)“惡性循環(huán)”，形成慢性額竇炎經(jīng)久不愈的重要原因。因此，Stammberger[6]認(rèn)為額竇手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)處理額隱窩。

研究表明，“漏斗”的上部即額竇內(nèi)也出現(xiàn)3種類型可能影響額竇通氣、引流的氣房，總的出現(xiàn)率是：額氣房32.8％、眶上氣房29.6％、額竇中隔氣房23.1％。文獻(xiàn)將鼻丘氣房、前篩篩房、終末隱窩等侵入額竇內(nèi)的氣房統(tǒng)稱為“額氣房”[6,8]，其出現(xiàn)極可能引起額竇口阻塞，本研究額氣房出現(xiàn)率高達(dá)32.8％。本研究中眶上氣房出現(xiàn)率29.6％，在冠狀位上屬最外側(cè)氣房，水平位上在額竇的后側(cè)，發(fā)育好的眶上氣房可能引起額竇引流通道阻塞。Bent等[9]指出由額竇中隔氣化而來的是中間氣房（M氣房），本研究中出現(xiàn)率為23.1％，由額竇中隔前端氣化而來，向一側(cè)額隱窩引流，其存在可能引起額竇口前端的狹窄。通過研究，我們發(fā)現(xiàn)額竇引流通道內(nèi)出現(xiàn)過度氣化的氣房是通道狹窄甚至阻塞的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.3額竇炎組和無額竇炎組中額竇引流通道內(nèi)氣房比較的意義

本研究對額竇炎組和無額竇炎組中在額隱窩和額竇內(nèi)出現(xiàn)并影響額竇引流的幾組氣房進(jìn)行比較，結(jié)果通過卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組中終末氣房、前篩氣房、鼻丘氣房和額氣房出現(xiàn)率的差異有顯著性P＜0.05，而眶上氣房和額竇中隔氣房出現(xiàn)率的差異無顯著性P＞0.05。研究表明額竇引流通道出現(xiàn)狹窄甚至阻塞的病例在額竇炎組中的比例明顯高于無額竇炎組，因此我們推測額竇引流通道內(nèi)各種氣房的過度氣化是引起額竇引流通道狹窄甚至阻塞從而導(dǎo)致慢性額竇炎的重要原因之一。額竇引流通道的狹窄可以由一種或多種氣房過度發(fā)育形成。當(dāng)額竇引流通道存在氣房性骨性狹窄時(shí)，該處的黏膜一旦出現(xiàn)炎癥，就形成上面所提的惡性循環(huán)，導(dǎo)致經(jīng)久難愈的炎癥。但是，我們還發(fā)現(xiàn)無額竇炎組也存在額竇引流通道狹窄，但無額竇炎的現(xiàn)象，由此認(rèn)為可能與額竇炎其它易患因素有關(guān)，如額竇炎組大多數(shù)都合并其他鼻竇的炎癥、息肉或竇口鼻道復(fù)合體阻塞等因素，而且額竇又是所有鼻竇中唯一粘液從額隱窩向額竇內(nèi)循環(huán)流動(dòng)的鼻竇，因此受周圍環(huán)境因素影響較其它鼻竇大，周圍鼻竇的炎癥、引流通道軟組織的阻塞和額竇的循環(huán)引流方式可能也是引起慢性額竇炎的其它重要因素，對此必須進(jìn)一步探討[1,6,10]。

通過以上研究，有助于放射科和耳鼻咽喉科醫(yī)生熟悉額竇引流通道解剖結(jié)構(gòu)及其通道內(nèi)出現(xiàn)的相關(guān)氣房，為臨床做出準(zhǔn)確、合理的術(shù)前評估，對額竇微創(chuàng)手術(shù)方案的制定，提高慢性額竇炎手術(shù)治愈率等方面具有一定的指導(dǎo)意義。

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