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《華夏醫(yī)學(xué)》2016年第9期

【摘要】目的觀察精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法回顧我科2012－06—2015－08收治的資料完整的高血壓腦出血患者76例，40例采用精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為觀察組，36例采用經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)為對(duì)照組。比較2組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。比較術(shù)后1周2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）及影像學(xué)檢查；術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察2組日常生活能力（ADL）評(píng)分。結(jié)果觀察組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組手術(shù)操作時(shí)間（102．87±7．99）min及術(shù)后住院時(shí)間（11．2±1．4）d，均明顯短于對(duì)照組的（141．86±9．06）min及（15．2±1．1）d（P＜0．05）；術(shù)后血腫殘留、皮下血腫、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率（12．5％、2．5％、45％）低于對(duì)照組（22．2％、8．3％、55．6％）。結(jié)論精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上追求個(gè)體化、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、保護(hù)功能的發(fā)展趨勢(shì)，值得推廣和實(shí)踐。

【關(guān)鍵詞】精準(zhǔn)；微創(chuàng)；高血壓腦出血高

血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)外科急癥，具有發(fā)病急、病殘率和病死率等特點(diǎn)。一般對(duì)于出血量少（＜30mL）水腫程度不重的高血壓腦出血患者可采用保守治療，出血量大且顱高壓癥狀顯著的患者宜采取手術(shù)治療。高血壓患者還應(yīng)考慮以下因素：（1）高血壓患者血管脆性較大，且腦出血易引起小動(dòng)脈痙攣，引起大面積腦梗死；（2）高血壓腦出血患者年齡一般較大，且有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)大手術(shù)的創(chuàng)傷耐受力差。我院近年來(lái)開(kāi)展精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)治療血腫量大但腦疝尚未形成的高血壓腦出血患者。本研究回顧性評(píng)價(jià)精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧性分析我科2012－06—2015－08收治的高血壓腦出血患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有高血壓史；（2）具有完整資料；（3）高血壓腦出血腦疝尚未形成；（4）手術(shù)適應(yīng)證明確。男32例，女44例；年齡42～74歲，平均59．1歲；出血量30～60mL。其中40例采用精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為觀察組，36例采用經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)為對(duì)照組，選擇手術(shù)方式隨機(jī)。觀察組年齡（58．1±7．7）歲，血腫量（45．0±7．8）mL，手術(shù)時(shí)間（102．87±7．99）min，術(shù)后住院時(shí)間（11．2±1．4）d。對(duì)照組年齡（60．3±4．0）歲，血腫量（46．2±4．5）mL，手術(shù)時(shí)間（141．86±9．06）min，住院時(shí)間（15．2±1．1）d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2治療方法

精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：根據(jù)術(shù)中CT定位，取最靠近血腫的體表部位作一小弧形切口，切口長(zhǎng)4～6cm，用顱骨鉆及銑刀開(kāi)一大小約2．5cm×3．5cm的骨窗（圖1A、B），保留骨瓣，術(shù)中超聲儀于硬膜外進(jìn)行定位，確定血腫位置、大小與腦室的關(guān)系，如圖1C示。十字切開(kāi)硬腦膜，根據(jù)術(shù)中超聲定位的結(jié)果，選取距血腫最近的腦溝打開(kāi)皮層，作一直徑不足1cm的隧道。在顯微鏡下清除血腫并充分止血，血腫腔用生理鹽水沖洗清亮，再用術(shù)中超聲探查并行術(shù)中CT檢查，確保顱內(nèi)血腫清除干凈（圖1D）。常規(guī)關(guān)顱復(fù)位骨瓣。對(duì)照組采用經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后給予甘露醇脫水、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥及支持治療。觀察組甘露醇用量較對(duì)照組稍大。

1．3觀察指標(biāo)

（1）觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院接受治療時(shí)間；

（2）術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，并于72h后再次復(fù)查（必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查），觀察血腫清除情況及恢復(fù)情況；

（3）比較術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥；

（4）功能缺損評(píng)分：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS）；

（5）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：生存患者隨訪3個(gè)月，按日常生活能力（ADL）評(píng)分分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ：臥床，但存在意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅳ～V級(jí)及死亡為預(yù)后不良。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組手術(shù)情況與及恢復(fù)情況比較

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院治療時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．22組術(shù)后CT比較

觀察組、對(duì)照組術(shù)后第1、3天均常規(guī)復(fù)查（必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查）頭顱CT，觀察組無(wú)顱骨缺損，無(wú)皮下積液，皮層破壞程度輕，術(shù)區(qū)水腫較輕，從影像學(xué)水平看手術(shù)療效及恢復(fù)情況良好。

2．32組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0．05）。

2．42組神經(jīng)功能缺損評(píng)分及療效評(píng)價(jià)

2組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療1周后NIHSS評(píng)分比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），觀察組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．5預(yù)后情況判定

術(shù)后3個(gè)月隨訪觀察并記錄結(jié)果。觀察組ADLⅠ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)1例；對(duì)照組ADLⅠ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)3例。觀察組預(yù)后良好33例（82．5％），預(yù)后不良7例（17．5％）；對(duì)照組預(yù)后良好22例（61．1％），預(yù)后不良14例（38．9％）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．355，P＜0．05）。

3討論

高血壓腦出血的手術(shù)治療既往曾有大量報(bào)道，但手術(shù)方式較多，至今尚未形成一種公認(rèn)的最佳手術(shù)方式。目前常用的手術(shù)方式有經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)、微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷小、有利于術(shù)后恢復(fù)而被廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的額顳葉瓣開(kāi)顱的主要優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中能直視下清除血腫和徹底止血，但對(duì)于中老年人而言創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，并不利于預(yù)后。中老年人多有不同程度的腦萎縮，基礎(chǔ)顱壓相對(duì)不高，對(duì)術(shù)后腦水腫引起顱壓升高的耐受性好，對(duì)未形成腦疝的患者，可不需要去除大骨瓣減壓。微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫引流術(shù)不需全麻，術(shù)中創(chuàng)傷更小，幾乎不出血，但主要缺點(diǎn)不能在直視下清除血腫和止血，療效尚不肯定。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，神經(jīng)外科的發(fā)展已從大體神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科發(fā)展到了微創(chuàng)神經(jīng)外科、精準(zhǔn)神經(jīng)外科。

當(dāng)代精準(zhǔn)神經(jīng)外科理念的核心內(nèi)容是神經(jīng)外科術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃制訂與神經(jīng)影像學(xué)分析、解剖學(xué)評(píng)估和計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的結(jié)合。手術(shù)時(shí)應(yīng)利用術(shù)中成像和功能神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及時(shí)更新手術(shù)計(jì)劃，以求真正實(shí)現(xiàn)“3M”目標(biāo)，即最大化地切除病變、最小的腦功能損傷和最佳的術(shù)后恢復(fù)。精準(zhǔn)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療可有效避免傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、定位精準(zhǔn)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且可減少對(duì)正常腦組織的損傷。在此理念的引導(dǎo)下，我課題組在術(shù)中CT引導(dǎo)的前提下又引入了術(shù)中超聲導(dǎo)航技術(shù)，得以更精準(zhǔn)的定位，實(shí)時(shí)導(dǎo)航，在避開(kāi)功能區(qū)及重要血管神經(jīng)的前提下選擇血腫距皮層最近且最容易全部清除血腫的部位進(jìn)入，對(duì)皮層的損傷降到盡可能低，也能減低清除位置較深的血腫的限制和定位難度。超聲導(dǎo)航下精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)清除顱內(nèi)血腫對(duì)高血壓腦出血患者具有創(chuàng)傷更小、定位精準(zhǔn)、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)發(fā)生因腦組織移位造成的“腦漂移”，即使發(fā)生“腦漂移”，也不會(huì)影響導(dǎo)航的效果，在手術(shù)中的應(yīng)用不受時(shí)間、空間、地點(diǎn)的限制，且能夠?qū)崟r(shí)探查確保血腫的清除較為徹底。

本課題回顧性分析了課題組3a多來(lái)的76例高血壓腦出血患者，通過(guò)臨床效果和影像學(xué)的觀察以及術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)，不難發(fā)現(xiàn)超聲導(dǎo)航下精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了術(shù)后并發(fā)癥，且能保留患者顱骨正常的生理解剖，免去了再行顱骨修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)壓力，且在神經(jīng)功能的保護(hù)及恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)等術(shù)式，尤其適合中老年患者及急診下行此類手術(shù)。正如此次回顧性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，該類手術(shù)方式較適用于達(dá)到外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)但腦疝尚未形成的早期腦出血患者，對(duì)于已有腦疝形成的患者，無(wú)法替代經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓術(shù)；對(duì)于腦水腫較重的患者，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)適當(dāng)增加甘露醇脫水藥的用量配合精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血達(dá)到理想的治療效果。綜上，精準(zhǔn)微創(chuàng)顯微手術(shù)適用于高血壓腦出血的治療，臨床效果明顯，值得臨床推廣。

作者：馮淼淼；步星耀；（通訊作者）；閆兆月；楊冬誼 單位：鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科